美国与欧洲的结直肠癌筛检比较 | 2013-05-27 19:25:31 (被阅读 1106 次) |  | 编译作者： Jeffrey 来自于： 迅康医学信息【独家】
根据Jason A. Dominitz（医学博士）在本年度的美国临床肿瘤学会（ASCO）胃肠癌学术报告会上的讲座提出的观点表明，美国与欧洲在进行结直肠癌（CRC）筛检的方法上有重要的不同，这可能归于两个区域的医疗体制和对结直肠癌筛检的观念有着重要的不同而造成。
美国西雅图的华盛顿大学医学院医学副教授Dominitz说：“虽然在美国和欧洲，结直肠癌都是癌症死亡的第二大原因，但两个地域筛检结直肠癌的方法存在很大区别。”
筛选率和筛选方法的不同
总的说来，约60%的符合资格条件的美国人曾进行过结直肠癌筛检，大部分是通过结肠镜和乙状结肠镜进行检查筛选，尽管不同地区的比例有所不同。在欧洲，筛选率在不同国家之间差别很大，例如，据报导只有20%的捷克居民进行过筛检，相比之下，法国的筛检率为42%、意大利为51%、英国为52%和芬兰为71%（《世界胃肠病学杂志》2009；15：59075915）。Dominitz医生说，总之，在欧盟国家中，只有大约9%的人群是按程序化规定进行结直肠癌筛检。
Dominitz博士特别提醒到，美国和欧洲的筛选率不同是由几个变量造成的，包括推荐的检查方式和对数据追踪调查的重视程度。虽然美国预防服务工作组、美国多学会工作组和多个美国医学学会主要犟调应进行何种形式的检查、检查间隔的时间长短，而欧盟（EU）国家更犟调数据收集和保证质量。
Dominitz博士说：“欧盟（EU）的指南在提及某种特殊检测前有24条涉及检测质量的建议。”
例如，欧盟（EU）在建议里犟调集中追踪所有筛选数据、监测检查过程和结果、确保医护人员有充分的专业训练以及为所有人群提供平等的筛选机会。
美国和欧洲的指南中关于检测方式的建议也不相同。例如，欧洲不把结肠镜检查当作结直肠癌筛选的最佳标准，但美国却将其设立为最佳标准。
“2003年以来，欧盟（EU）建议年龄为50~74岁的人在结直肠癌筛检中只进行粪便隐血检查。”Dominitz医生报告，“没有其它的筛选检查被认为是‘在一个有组织的以大规模人群为基础的筛检项目中科学合理的提供给无症状的人之前它已经在随机对照试验表明可以降低特定疾病的死亡率。’”
然而，2011年2月3日（大约为ASCO胃肠癌学术报告会召开后两周），欧盟发布了《欧洲结肠直肠癌筛检和诊断质量保证指南》。这些指南增加了筛检结直肠癌的检查方法，纳入了愈创木脂试验或免疫化学粪便隐血检查、乙状结肠镜检查和结肠镜检查。
在推广结直肠癌筛检方面的不同
在欧洲，结直肠癌筛检是一个基本程序花的项目（即将其融入医疗体系规定的项目中）。程序化的筛检会甄别出需要接受筛检的人群，并根据现有医疗体系所能达到的针对每个人的不同来制定他们的筛检方案。这个项目在设计上还考虑了与质量控制相对应，比如对筛检结果呈阳性的病人密切随访以及对伴有息肉的病人进行追踪检查。
相比之下，美国大多数结直肠癌筛检都是“自发式的”。那些认为符合结直肠癌筛检条件的个人被鼓励到他们的初级医疗护理医生（PCPs）、胃肠科医生、妇科医生以及各种结直肠癌筛检公益宣讲和认知宣传活动中进行结直肠癌筛检。
Dominitz博士指出，在美国的退伍军人事务部（VA）确实存在一种程序化的结直肠癌筛检。在退伍军人事务系统中，必须为所有年龄在50~75岁的退伍军人提供一组筛检选择方案。通过系统的门诊提醒服务及对他们的表现进行评估来鼓励他们坚持检查。2009年的筛检率达到了历史新高，为79%。因此这个系统可能是美国国内与欧洲的程序化医疗体系最接近的例子。
检测的实施和后续随访明显需要提高
欧洲的程序化结直肠癌筛检模式犟调筛检检测的质量以及通过一个管理完善的数据追踪系统对检查结果为阳性的病人进行随访。但在美国，筛检检测工作的实施及对病人的随访工作较无条理化。
Dominitz医生引用了美国疾病控制和预防中心2005年的一项研究，该研究检测了美国在社区项目中是如何用粪便潜血检查进行筛选和随访检查的（《美国内科医学年鉴》2005；142:8694）。在这项研究中，研究者调查了1147名给病人开过或做过粪便潜血检查检查的初级护理医师们。他们发现，虽然结直肠癌筛检指南建议使用家庭用粪便潜血试剂盒，但是将近1/3的初级护理医师只在诊所内使用精确度较低的单一样本方法进行测试。而且，对检查结果呈阳性的病人进行的随访调查也与指南相差甚大：接近30%的初级护理医师们建议重复进行粪便潜血测试。而且更多医生建议对于出现异常者用乙状结肠镜而非结肠镜进行检查。这项研究的作者指出“为了提高筛检工作的质量，需要对医护人员进行指导培训，同时需要电子系统的干预。”
在他自己的研究中，Dominitz医生及其同事观察到，只给70%粪便潜血检查结果呈阳性的退伍老兵提供了在30天内进行结肠镜检查的安排（《消化疾病科学》2009；54:19911996）。然而，当使用电子提示系统（也就是将结果输入到患者的电子病历后系统会自动提醒医生对检查结果呈阳性的患者采取措施），这一比例上升至86%。在一次胃肠病学会诊中用这种方法14天内其比例绝对增加了20%（P＜0.001），等待结肠镜检查的平均时间减少了38天（P＜0.0001）。
结肠镜检查质量控制项目难以协调
Dominitz医生说，美国把结肠镜检查做为结直肠癌筛检的最佳标准，病变部位漏检常与结肠镜检后肠镜抽出所用的时间不足或操作者技术较差有关，这一直都是最近讨论的问题，是另一个有待提高的领域。
他指出，例如，在德国，内镜检查医生必须获得特定的执照才能进行结肠镜检查操作。这些执照只发放给每年至少做过200次结肠镜检查和10次息肉切除术的内镜检查医生，且执照医生只有报告了盲肠插管率、是否发现异常和并发症后才可以报销费用。
Dominitz医生说：“我们的筛检项目中有这种质量保证系统，我们会做得很好。”
在美国，一些项目如美国胃肠内镜学会的内镜检查单位识别项目，通过系统性的方式来识别那些是否采用指南和质量保证原则的内镜设施。但到目前为止，参加此类项目的都是自愿的。
Douglas Rex（医学博士）是美国印第安纳波利斯印第安纳大学医学院校长荣誉教授及印第安纳大学医院内窥镜科主任。他在演讲中指出，在比较欧洲和美国的结直肠癌筛检项目时，很难把欧洲作为一个单一的实体来考虑。
他说：“欧洲各国之间在筛检范围及持续率方面与美国各州之间相比大得多，且一些欧洲国家几乎不做任何结直肠癌筛检。几乎没人进行检查的话，签署质量平估法就成了空谈。”
Rex医生说他偏向于程序式的结直肠癌筛检，但美国的医疗体系一般不会接受这种系统。
他让政策制定者在制定结肠镜检查的关键质量指标时犟制执行质量标准是不可能的，如腺瘤的检出率和结肠镜抽出所用的时间。”Rex医生说，“利用这些来提高质量或建立凭据，以现有的内窥镜医生或团队的水平尚不能有效的完成。”
他指出，经过一些努力如由胃肠病学专家建立的一个旨在提高医疗护理质量的教育和科学组织暨胃肠质量改善财团（GI Quality Improvement Consortium），是我们朝正确的方向迈进的一大步，另外还有一些为各专业学会制定质量核查的方法的机会
他说：“我认为，美国有很多胃肠病学专家都坚信现在正在进行一场质量运动，并且他们正在所在的医疗团队内部制定质量评估方法，但在美国的医疗体制中以学院派出头来改变整个医疗体制上的问题还是具有很大的挑战性。” |
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